メッセージ、ご意見箱 　※質問募集中

メッセージ、ご意見箱 　※質問募集中

当院では患者さんの様々なご相談、ご質問、お声をを歓迎しております。

どうぞお気軽にご利用下さい。

なお、お返事には数日～1週間ほどお時間をいただく場合がございます。

お急ぎでお返事をご希望の方は、お手数ですがお電話にて直接お問い合わせください。

当院おかかりの患者さんで緊急でご症状や内服に関する相談を希望される方は、RAコールまでご連絡をお願い申し上げます。

(診察券の裏に番号の記載がございます。)

*必須入力項目

ご用件* 　ご相談
　ご質問
　ご意見
　その他
ご用件内容*
お返事希望 　なし
　あり
（お返事ご希望の方）お返事方法のご希望 　希望なし（メールか電話）
　メールのみ

※内容によっては直接お電話にてご連絡させていただく場合がございます。
お返事のご希望時間* 　いつでも
　希望あり
（お返事のご希望時間「あり」の方）ご希望曜日 　月
　火
　木
　金
　土
お名前

匿名希望の方は未記入でも結構です。
※ご相談ご希望の方はなるべくお名前の記載をお願い申し上げます。
フリガナ*
メールアドレス
電話番号 (半角数字)

半角数字のみ。ハイフンなし。
当院への受診歴* 　なし
　あり
（当院への受診歴「あり」の方）診察券番号

診察券番号がご不明な方【生年月日】をご記入ください。
『あずまリウマチ掲示板(仮名)』での掲載* 　掲載して良い
　掲載しないでほしい

個人情報は掲示されません。また、個人が特定できうる内容については一部情報を変更して掲載させていただきます。